Der Gesundheitsmarkt – Notbetrieb als Normalfall

10.01.23
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Im Gesundheitswesen folgt Reform auf Reform – damit alles beim Alten bleiben kann, nämlich bei einer marktwirtschaftlichen Logik, die nach staatlicher Aufsicht schreit.

Von Suitbert Cechura

Der Gesundheitsminister ist zurzeit ständig gefordert. Zuerst musste er die Krankenhausfinanzierung neu justieren, um Über- bzw. Unterversorgung oder den Umgang mit dem Pflegenotstand wieder ins Lot zu bringen. Dann fehlte das Personal auf den Kinderstationen und Lauterbach empfahl die Verschiebung knapper Kontingente von den Erwachsenen- auf die Kinderstationen. Als weiteres Problem kam hinzu, dass viele Medikamente in den Apotheken fehlten – schließlich ein Notruf aus den Notfallambulanzen, die Überforderung signalisierten.

Erklärt wurde der eskalierende Notstand mal durch das Treiben der Krankheitserreger, z.B. durch die herrschende Epidemie der Atemwegserkrankungen, dann aber auch – Überraschung! – damit, dass ein Zuviel an Ökonomie zu konstatieren sei (https://www.br.de/nachrichten/deutschland-welt/karl-lauterbach-will-arzneikrise-stoppen-oekonomie-zu-weit-getrieben,TOZyfJK). Ein bemerkenswerter Gegensatz, den der Fachmann aus dem zuständigen Bundesministerium hier aufmacht!

Gesundheit als notwendige Kost: Senken!

Ökonomie, also das Wirtschaftsleben, kann ganz unterschiedlich gestaltet werden. Das betrifft auch die Abteilung, in der man sich mit der Frage befasst, wie eine Gesundheitsversorgung am besten zu organisieren und welcher Aufwand dafür zu betreiben ist. Mit dem Stichwort Ökonomie ist aber – nicht nur hierzulande – etwas Spezielles gemeint. Das Ziel der herrschenden Ökonomie besteht ja nicht einfach darin, die Bürger mit den lebensnotwendigen Gütern und Dienstleistungen zu versorgen, die Versorgung stellt vielmehr ein Mittel der Bereicherung dar. Rendite ist das Kriterium für den einzelnen Betrieb, Wirtschaftswachstum heißt das für den Standort – und das drückt aus, dass der Reichtum gemessen in Geld wachsen soll. In einer derartigen Kalkulation sind die Aufwendungen für Gesundheit Kosten, die niedrig zu halten sind, die es z.B. verbieten, Krankenhauskapazitäten nur für immer mal wieder auftretende Epidemien vorzuhalten, ohne dass sie ständig genutzt werden.

Und damit ist schon der zentrale Punkt der Gesundheitsversorgung angesprochen: Sie ist eine Dienstleistung, die bezahlt wird, also ein Geschäftsartikel wie alles in dieser Gesellschaft. Die Aufwendungen für die Gesunderhaltung der Bürger gelten demnach auch als eine Last. Gesundheitsversorgung ist natürlich immer mit einigem Aufwand verbunden, doch wenn es der Zweck wäre, dass sich der Aufwand am Wohlergehen der Menschen orientiert und nicht am Wirtschaftswachstum in Form der Vermehrung von Geldvermögen, dann würde man ihn nicht als eine Last empfinden und dementsprechend einstufen. Anders in dieser Gesellschaft, in der die Aufwendungen für die Gesundheit als Belastung für den Staat, die Wirtschaft und die Bürger gelten und Letzteren zur Last gelegt werden.

Gestrichen werden kann dieser Kostenfaktor allerdings nicht. Die Gesunderhaltung der Bürger ist notwendig, denn sie werden ge- und verbraucht. Ersteres als Basis dieser Gesellschaft in den verschiedenen Funktionen als Arbeitskraft, Staatsdiener oder etwa als Mütter, die den Nachwuchs der Nation sicherstellen. Verbraucht werden sie durch die Belastungen im Arbeitsleben, durch verschmutzte Atemluft, durch die mit Giften belasteten Lebensmittel etc., was sich alles in den Statistiken zu den Zivilisationskrankheiten nachlesen lässt. Also braucht es für das Funktionieren dieser Gesellschaft ein leistungsstarkes Gesundheitssystem, das eben wie alles kostet.

Die betreffenden Kosten werden weitgehend von den Bürgern selbst getragen, und zwar in Form von gesetzlich vorgeschriebenen Krankenversicherungen. Die Zahlung der Beiträge hat der Gesetzgeber so geregelt, dass sie anteilig von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu tragen sind. Sie bilden einen Bestandteil der Lohnkosten, die als Kosten die Gewinnkalkulation belasten. Für die Arbeitnehmer sind sie schlichtweg Abzüge vom Lohn oder Gehalt, die sie praktischer Weise erst gar nicht zu sehen bekommen, sondern die nur als Rechengrößen auf ihrem Gehaltszettel erscheinen. Da es in dieser Gesellschaft auf das Wachstum der Wirtschaft ankommt, soll diese aus Sicht der Politik durch den Kostenfaktor Gesundheit nicht allzu sehr belastet werden. Deshalb sind die Aufwendungen in diesem Bereich in Grenzen zu halten, auch wenn sie notwendig sind.

Eine Last stellen die Aufwendungen für Gesundheit auch für den Bundeshaushalt dar, schließlich sind mit den Kassenbeiträgen der Arbeitnehmer nicht alle Kosten abzudecken, zumal der Staat hier seinerseits auch andere Anliegen (Familienhilfe!) mitversichert. Deshalb ist es ein staatliches Anliegen, einerseits eine Gesundheitsversorgung sicherzustellen, andererseits dies möglichst kostengünstig zu gestalten.

Gesundheitsversorgung als Dienstleistung: Effektivieren!

Weil der Gesundheitszustand der Bevölkerung die Basis der Herrschaft berührt, ist Gesundheitsversorgung staatliches Anliegen. Einige Länder haben daher einen staatlichen Gesundheitsdienst eingerichtet – und weil der kostet, fällt er oft sehr schäbig aus. Deshalb befinden sich z.B. die Beschäftigten des staatlichen Gesundheitswesens in England gerade im Streik. In Deutschland sollen die Kosten für die Gesundheit eine Quelle der Bereicherung sein, weshalb die Sache als Gesundheitsmarkt organisiert ist. Der hat nur einen Schönheitsfehler: Das private Gewinninteresse beißt sich mit dem staatlichen Anliegen einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung. Schließlich geht es dem Staat um die Funktionstüchtigkeit seiner Bürger und den Dienstleistern um ihr Einkommen, d.h. um ihren Gewinn. Von der Erbringung der Gesundheitsleistungen in privater Hand verspricht sich der Staat zudem einen kostenbewussten Einsatz der Mittel. Um diese sehr unterschiedlichen Anforderungen unter einen Hut zu bringen, bedarf es vielfältiger staatlicher Regelungen.

Das beginnt mit der Qualität der Leistungserbringer. Der Staat überlässt die Gesundheitsversorgung nicht irgendwelchen Quacksalbern, auch wenn er diese nicht verbietet (ihnen sogar mit ihren esoterischen und ähnlichen Angeboten ein eigenes Marktsegment überlässt), sondern übernimmt Ausbildung und Zulassung zu den Medizinberufen in seine eigene Regie. So soll gewährleistet sein, dass die Gesundheitsversorgung seiner Bevölkerung nach wissenschaftlichen Maßstäben erfolgt. Damit schafft er sich aber zugleich eine Kaste von Menschen, die exklusiv über das medizinische Wissen der Gesellschaft verfügen und diese Stellung wirtschaftlich ausnutzen können. Also bedarf es der Vorschriften über die Höhe ärztlicher Honorare, die einerseits den Ärzten ein hohes Einkommen sichern sollen, andererseits die Zahlungsfähigkeit der Bürger nicht zu sehr strapazieren. Mit der ist es ja nicht gut bestellt, und ärztliche Leistungen können trotz gewisser Beschränkungen schnell die Bürger überfordern, ruinieren oder von ärztlichen Leistungen ganz ausschließen. Also gibt es eine Versicherungspflicht für alle Bürger, auch für Selbstständige.

Abhängig Beschäftigten traut der Staat wegen ihrer Einkommensquelle sowieso keine selbstständige Versicherung zu, weshalb er ihnen eine gesetzliche Krankenversicherung vorschreibt. Damit hat er eine Zweiklassengesellschaft der Patienten geschaffen, die als unterschiedlich Zahlungskräftige auf dem Gesundheitsmarkt Dienstleistungen nachfragen. Die Mehrheit der gesetzlich Versicherten tritt zwar als Kunde auf diesem Markt in Erscheinung, bezahlt wird die Leistung aber durch die Versicherungen, so dass ein Dreiecksverhältnis zwischen Patienten, Arzt bzw. Krankenhaus und den Versicherungen existiert.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind eigenartige Gebilde, als Körperschaften öffentlichen Rechts sollen sie sich wie Wirtschaftsunternehmen in Konkurrenz zueinander bewähren. Dabei werden ihre Einnahmen weitgehend gesetzlich bestimmt und auch die zu erbringenden Leistungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Sie gelten als selbstbestimmte Organe des Gesundheitswesens, weil Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertreter in ihren Aussichtsräten sitzen, regeln können sie allerdings vor allem die eigenen Verwaltungskosten (inklusive erstaunlich hoher Vorstandsgehälter).

Eingerichtet ist der Gesundheitsmarkt als ambulante Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte und als stationäre Versorgung durch die Krankenhäuser. Um sicherzustellen, dass die praktizierenden Ärzte sich nicht nur dort niederlassen, wo es ein zahlungskräftiges Publikum gibt, existiert eine Beschränkung der Eröffnung von Praxen, die mit den gesetzlichen Kassen abrechnen wollen. Über die Kassenärztlichen Vereinigungen wird die Zulassung zu einem Versorgungsgebiet geregelt, sie sind für die Sicherung der ambulanten Versorgung zuständig.

Anders sieht es im Bereich der stationären Versorgung aus, für deren Sicherstellung die Länder zuständig sind. Zwar kann jeder ein Krankenhaus eröffnen, der über entsprechende Mittel verfügt; um aber an der Finanzierung durch die gesetzlichen Krankenkassen teilzuhaben, bedarf es der Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes. Über die Investitionszuschüsse steuern die Länder ihre Krankenhausplanung. Sie bestimmen durch die Investitionen wo Stationen erweitert werden, wo Neubauten entstehen oder Großgeräte angeschafft werden. Insofern gibt es ein Zwei-Säulenmodell der Krankenhausfinanzierung: Die laufenden Kosten für Personal und Sachmittel bestreiten die Krankenkassen, die Investitionen für Gebäude und Großgeräte haben über die Länder zu erfolgen, die sich in zunehmendem Maße dieser Verpflichtung entziehen, was als Investitionsstau in der Öffentlichkeit beklagt wird.

Um zu einer einheitlichen kostengünstigen Versorgung zu gelangen, versucht die Politik dies durch finanzielle Anreize im Rahmen ihrer Planung zu verwirklichen.

Planung durch Anreize: Profite mit Zweckbindung

Preise sind in der Marktwirtschaft Mittel der Unternehmen, ihren Gewinn zu realisieren und die Konkurrenz aus dem Markt zu drängen; Preise im Gesundheitswesen haben aber einen völlig anderen Charakter. Auch wenn der Staat plant und bestimmte gesundheitspolitische Ziele verfolgt, erstattet er den Akteuren oder Leistungserbringern nicht einfach den dafür notwendigen Aufwand. Preise und Finanzierungen im Gesundheitsmarkt sollen Anreize sein. Diese sollen die Leistungserbringer auf die staatlichen Ziele verpflichten – und zwar aus Eigennutz. Der Staat setzt mit seinen Finanzierungsmodellen Krankenhäusern wie niedergelassenen Ärzten die Maßstäbe für deren Kalkulation, bei der es nicht einfach um die beste medizinische Versorgung der Bürger geht, sondern um die Steigerung der Einkünfte.

Diese Form der Planung mag manchen an die Wirtschaftsweise der DDR erinnern – nicht zu Unrecht. Eine solche Planung hat immer wieder erwünschte wie unerwünschte Wirkungen, weil die Interessen staatlicher Gesundheitsplanung und der privatwirtschaftlichen Krankenhausbesitzer nicht zusammenfallen. Wenn jetzt z.B. allseits, sogar offiziell von Regierungsseite, über die Fallpauschalen geklagt wird, so muss man doch als Erstes festhalten, das diese ein staatliches Ziel radikal erreicht haben. Schließlich waren die Pauschalen nicht einfach an dem Aufwand der Krankenhäuser für eine Behandlung bei einer bestimmten Diagnose orientiert, sondern sollten die Krankenhäuser durch die Art der Bezahlung dazu zwingen, ihre Kosten zu senken.

Berechnet wurden Durchschnittswerte für die Behandlungskosten einzelner Krankheiten und der Festlegung der Fallpauschalen zu Grunde gelegt. Damit war von Anfang an klar, dass eine Vielzahl vor allem der kleineren Krankenhäuser rote Zahlen schreiben würden und folglich schließen müssten. Die neue Bezahlung führte zu einer radikalen Kostensenkung in den Krankenhäusern, deren Hauptkostenbestandteil die Löhne sind. Bereiche wie Reinigung der Stationen, Krankenhausküchen oder -wäschereien wurden outgesourced und damit von den Tarifen des öffentlichen Dienstes in die der Billiglohnsektoren herabgestuft. Bei den Pflegekräften wurde in einem Maße gespart, dass die Kliniken – mit Mangelernährung, Wundliegen etc. – zu einem gefährlichen Ort für Patienten wurden.

Deshalb wurden die Pflegekosten im Rahmen einer Reform der Reform aus den Fallpauschalen herausgenommen und zu einem eigenen Budget umgewandelt, damit die Pflege in den Häusern einigermaßen gewährleistet ist. Doch trotz dieser Reform warnte die AOK-Chefin Carola Reimann Herz- und Krebskranke, dass bei der Wahl der falschen Klinik Lebensgefahr bestünde. (Bild 23.12.22) Private Anbieter haben Krankenhäuser als lukrative Geldanlage entdeckt und dabei die Geschäftsgelegenheiten genutzt. Alle Häuser haben versucht, für sich das Beste herauszuholen, z.B. – da sich die einzelnen Fälle unterschiedlich rechnen – wenig lukrative Bereiche wie Kinderabteilungen geschlossen und andere, in denen leicht Geld zu verdienen ist, ausgebaut. Diese Entwicklungen gehören genauso zu dieser Planungsweise wie die angestrebten Kosteneinsparungen. Das wird aber nun als eine Fehlentwicklung beklagt, obgleich es Resultat dieser Form der Krankenhausplanung ist. Schließlich sind die Häuser ja gefordert, als Wirtschaftsunternehmen zu kalkulieren, was sie entsprechend den staatlichen Vorgaben getan haben.

Von Reform zu Reform: Ver(schlimm)besserung als Dauerzustand

Nicht nur die Krankenhäuser sind von dieser Art der Planung im Gesundheitswesen betroffen. Auch an anderen Stellen werden „Fehlentwicklungen“ beklagt, die genauso Wirkungen dieser Sorte Gesundheitspolitik sind wie die angestrebten Kostensenkungen. Wenn angesichts der momentanen Krankheitsfälle fehlendes Personal beklagt wird, so zeigt dies nur, wie der Personaleinsatz auch bei reformierten Fallpauschalen berechnet ist. Eine Personalreserve für Krankheitsfälle von Mitarbeitern ist nicht vorgesehen, also löst jeder Ausfall oder jede Kündigung einen Engpass aus, den die übrigen Mitarbeiter aufzufangen haben. Und so gehört der Notstand, der immer wieder durch Änderungen in der Schichtplanung oder Verschiebung von Personal aufzufangen ist, zur Normalsituation in den Häusern.

Das Fehlen von Medikamenten ist auch nicht vom Himmel gefallen, sondern Resultat dessen, dass die Krankenkassen ihre Marktmacht gegenüber den Pharmaherstellern nutzen sollten, um Preise für Medikamente durch Rabattverträge zu senken. Das haben die so beauftragen Kassen auch getan – mit dem Resultat, das man jetzt besichtigen kann. Für manchen Hersteller hat sich Produktion oder Vertrieb des einen oder anderen Medikaments nicht mehr gelohnt. Die verbliebenen Hersteller haben die Freiheit des Weltmarktes für sich genutzt und die Produktion ihrer Arzneimittel in Länder verlegt, in denen die Löhne niedrig sind und Umweltauflagen entweder fehlen oder das Geschäft nicht beeinträchtigen. So gibt es die bekannten Lieferausfälle durch Produktionsstörungen, zum Teil auch wegen Hygienemängeln.

In der Lage verkündet der Gesundheitsminister: „Bei der Beschaffung von Arzneimitteln soll der Preis nicht mehr der wichtigste Faktor sein.“ (SZ, 20.12.22) Deshalb legt er den Preis neu fest, der als Anreiz für eine vermehrte Produktion wirken und den Herstellern höhere Gewinne verschaffen soll. Eine neue Produktion ist damit aber noch nicht im Lande etabliert. Deshalb braucht es zu den finanziellen Anreizen zusätzliche Vorschriften: „Insgesamt sollen bei der Beschaffung von Medikamenten künftig andere Kriterien gelten als bisher. So soll nicht wie bisher nur der billigste Anbieter zum Zuge kommen. Stattdessen sollen bei wichtigen Arzneimitteln zwei Verträge geschlossen werden: Neben dem günstigsten Anbieter aus dem nicht-europäischen Ausland soll stets auch der günstigste Hersteller aus der EU berücksichtigt werden.“ (SZ) Auf diese Art soll der Preis eigentlich keine Rolle mehr spielen, glaubt man der Zeitung.

Die Klage über überbelastete Notfallambulanzen ist Resultat dessen, dass sich ärztliche Notdienste für die niedergelassenen Ärzte nicht rechnen, weswegen sie stark reduziert wurden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind zwar rechtlich verpflichtet, einen solchen Notdienst zu organisieren und vorzuhalten; in welchem Umfang es passiert, ist ihnen aber weitgehend selbst überlassen. So erstreckt sich dieser Dienst häufig auf ein riesiges Gebiet, sodass die Patienten, sollten sie denn beim dafür eingesetzten Call-Center durchkommen, lange auf die Ankunft eines Arztes warten müssen. Also rufen die meisten Menschen gleich die 112 an oder fahren zum nächsten Krankenhaus, für das sich diese Notfälle meist nicht rechnen, es sei denn sie nehmen sie stationär auf. Also gibt es die bekannte Überlastung.

Wenn nun Städte und Gemeinden die niedergelassenen Ärzte auffordern, angesichts überlasteter Kliniken ihre Praxen länger zu öffnen, dann kann man sich nur wundern. Damit die Ärzte nicht zu viel an Leistungen abrechnen, wurden ihnen ja von Seiten der Politik Praxisbudgets verpasst, bei deren Überschreitung die Leistungen nicht mehr voll erstattet werden. Also lohnen sich diese nicht und viele Praxen passten daher ihre Öffnungszeiten entsprechend an. Sie jetzt dazu aufzufordern, entgegen den von der Gesundheitspolitik gesetzten Anreizen zu handeln, ist schon ein Treppenwitz.

Weil die Steuerung des Gesundheitswesens über finanzielle Anreize zwar viele Kosten einspart, aber immer wieder unerwünschte Effekte hervorbringt – das Interesse an einem kostengünstigen Gesundheitswesen und das Geschäftsinteresse derer, die es betreiben, gehen eben, wie gezeigt, nicht zusammen –, entsteht ein ständiger Reformbedarf auf Seiten der Gesundheitspolitik. Die Reformen haben aber nicht die Aufkündigung des grundlegenden Verhältnisses zum Inhalt, sondern zielen immer auf die Änderung der Anreize, die die Kosten begrenzen, zugleich das Geschäft weiter in Gang halten sollen. Zu spüren bekommen dies die Patienten in Form schlechter Versorgung und die Beschäftigten durch miese Bezahlung und hohe Belastung. Der Zustand wird mit jeder Reform der Reform fortgeschrieben: Denn Marktwirtschaft muss gehen, auch wenn jeder staatliche Eingriff dokumentiert, dass es mit ihr eine ordentliche Gesundheitsversorgung nicht geben wird.

Zuerst erschienen im Overton-Magazin







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